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Leucopenia y Neutropenia por el Uso de Clozapina: Presentación de un Caso Clínico

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Introducción


La clozapina, ampliamente reconocida como uno de los antipsicóticos más eficaces para el tratamiento de la esquizofrenia refractaria, presenta riesgos significativos asociados a su uso, entre los que destacan la leucopenia y la neutropenia. Este artículo analiza en detalle un caso clínico tratado en CETAD 12 PASOS, donde se monitorizaron las variaciones hematológicas de un paciente diagnosticado con esquizofrenia, destacando los desafíos terapéuticos y los aprendizajes obtenidos.

Caso Clínico


Perfil del Paciente

  • Motivo de consulta: Consumo problemático de alcohol, marihuana, cocaína y LSD.

  • Antecedentes patológicos: Diagnóstico previo de esquizofrenia en tratamiento.

  • Antecedentes quirúrgicos: Extracción de adenoides a los 5 años.

  • Antecedentes familiares: Historia de esquizofrenia en un tío materno, Parkinson en la abuela materna y alcoholismo en el abuelo materno.


Historia Clínica

El paciente, un hombre joven, desarrolló una adicción a sustancias psicoactivas desde los 15 años, lo que llevó a varios intentos fallidos de rehabilitación. Fue diagnosticado de esquizofrenia tras episodios psicóticos persistentes, inicialmente tratados con quetiapina y risperidona. Sin embargo, en mayo de 2024, una crisis severa motivó el inicio de clozapina, considerado el tratamiento de elección para esquizofrenia refractaria.

  • Diagnóstico de ingreso: Trastornos mentales y del comportamiento por consumo de múltiples sustancias (F19.2) y esquizofrenia paranoide (F20, CIE-10).

  • Examen físico: Sin hallazgos relevantes al ingreso.


Monitorización Hematológica

La administración de clozapina fue acompañada de un riguroso seguimiento hematológico para detectar posibles complicaciones:


Fecha

Leucocitos mm3 (4.400 – 11.300)

Neutrófilos mm3       (1560 - 6130)

Indicaciones

17/06/2024 (INGRESO)

4.350

1.670

 

27/06/2024

6.530


Tras presentar síntomas psicóticos se decide iniciar con clozapina 100 mg HS

03/07/2024

5.160

2.738.92

 

10/07/2024

4.840

1.830

 

19/07/2024

4.780

2.170

 

26/07/2021

3.720

1.540

A los 34 días, se evidencia leucopenia y neutropenia, se suspende clozapina

02/08/2024

3.570

1.300

 

09/08/2024

3.170

1.480

Se solicita frotis sanguíneo

09/08/2024

FROTIS SANGUINEO

 


el mismo que no reporta presencia de células inmaduras, serie roja morfología normal, serie leucocitaria leucopenia, serie trombocitica normal.

16/08/2024

3.890

1.760

 

30/08/2024

4.430

1.570

 


Análisis y Discusión


Este caso clínico ofrece una perspectiva integral sobre una de las reacciones adversas más graves y menos frecuentes asociadas al uso de clozapina: la leucopenia y la neutropenia. A continuación, se profundiza en los aspectos clave del análisis y discusión.


Importancia de la Monitorización Hematológica

La clozapina, desde su introducción en los años 70, ha demostrado ser el tratamiento más eficaz para pacientes con esquizofrenia refractaria, caracterizada por la persistencia de síntomas positivos incluso después de múltiples intentos terapéuticos. Sin embargo, su asociación con agranulocitosis y otras alteraciones hematológicas ha limitado su uso y ha llevado al desarrollo de estrictos protocolos de monitorización.

En el caso presentado, el paciente desarrolló leucopenia y neutropenia dentro de los primeros 34 días de tratamiento con clozapina, confirmando la necesidad de una vigilancia semanal durante las primeras etapas del tratamiento. Esta práctica permite identificar alteraciones tempranas y reducir riesgos asociados a infecciones graves, que son una consecuencia directa de la inmunosupresión inducida.


Riesgos y Prevalencia de Agranulocitosis

Estudios estiman que aproximadamente el 1% de los pacientes tratados con clozapina desarrollan agranulocitosis, siendo la mayoría de los casos detectados dentro de los primeros seis meses de tratamiento. Este riesgo, aunque bajo en términos absolutos, adquiere una relevancia crítica debido a su potencial letalidad. En el presente caso, el inicio temprano de neutropenia subraya la importancia de identificar rápidamente cualquier cambio en los parámetros hematológicos para prevenir complicaciones mayores.


Bases Fisiopatológicas

La leucopenia y la neutropenia inducidas por clozapina tienen una base multifactorial que aún no se comprende completamente. Se sugiere que un mecanismo inmunomediado podría estar implicado, en el que los metabolitos reactivos de la clozapina generan daño directo a los precursores hematopoyéticos en la médula ósea. Alternativamente, se ha propuesto un mecanismo de hipersensibilidad, en el cual el sistema inmunológico del paciente ataca las células hematopoyéticas debido a una sensibilización a la clozapina o sus metabolitos.


Reintroducción del Tratamiento

El manejo de la leucopenia y neutropenia incluye, en la mayoría de los casos, la suspensión del fármaco, como se realizó en este caso. Sin embargo, existen reportes que sugieren la posibilidad de reinstaurar la clozapina bajo estricta supervisión médica, especialmente en pacientes donde no existen alternativas terapéuticas viables. Esta decisión debe basarse en una evaluación exhaustiva de los riesgos y beneficios individuales, así como en la disponibilidad de recursos para un monitoreo hematológico más intensivo.


Impacto Clínico y Psicosocial

El desarrollo de efectos adversos graves como la neutropenia tiene implicaciones significativas no sólo para la salud física del paciente, sino también para su estabilidad psicosocial. En este caso, la suspensión del tratamiento con clozapina implicó un ajuste terapéutico que podría influir en el control de los síntomas psicóticos. Además, la interrupción del tratamiento aumenta el riesgo de recaídas, lo que subraya la necesidad de una estrategia de soporte integral para el paciente y su entorno.


Implicaciones para la Práctica Clínica

El presente caso resalta varios puntos clave para los profesionales de la salud:

  • La clozapina sigue siendo la opción de primera línea para la esquizofrenia refractaria, pero su uso debe ir acompañado de una educación detallada para el paciente y sus cuidadores sobre los posibles efectos adversos y la importancia del monitoreo regular.

  • La coordinación interdisciplinaria entre psiquiatras, hematólogos y otros especialistas es esencial para manejar de manera efectiva las complicaciones hematológicas.

  • El establecimiento de protocolos claros para la identificación temprana y el manejo de la leucopenia y neutropenia es fundamental para maximizar los beneficios terapéuticos de la clozapina mientras se minimizan los riesgos.

El manejo de la esquizofrenia refractaria con clozapina requiere un equilibrio entre sus beneficios terapéuticos y los riesgos asociados. La vigilancia hematológica constante permite minimizar complicaciones, asegurando un tratamiento efectivo y seguro. Este caso subraya la importancia de protocolos clínicos rigurosos y personalizados para proteger la salud integral del paciente.


Conclusiones

La clozapina es un tratamiento altamente eficaz para la esquizofrenia refractaria,

pero su uso está asociado con riesgos significativos como la leucopenia y

neutropenia, lo que subraya la importancia de una monitorización hematológica estricta desde el inicio del tratamiento. En este caso, la suspensión oportuna del medicamento permitió la recuperación de los valores hematológicos sin complicaciones mayores, aunque plantea desafíos en el control a largo plazo de los síntomas psicóticos. Es crucial contar con un enfoque multidisciplinario y protocolos claros para equilibrar los beneficios terapéuticos y los riesgos, garantizando la seguridad y el bienestar del paciente.




"En CETAD 12 PASOS, seguimos comprometidos con la implementación de protocolos rigurosos y un enfoque integral para garantizar la seguridad y el bienestar de nuestros pacientes, equilibrando los beneficios terapéuticos con una atención personalizada y efectiva."


Referencias Bibliográficas

  • Vargas, A., Ebner, Á., Matías, & Gaete, T. (2017). Agranulocitosis secundaria a clozapina: un estudio descriptivo en pacientes chilenos. Revista Chilena de Neuropsiquiatría, 55(2), 77-84.

  • Zallo, E., & Uriarte, J. (2009). Reinstauración de tratamiento con clozapina tras leucopenia. Norte de Salud Mental, 34, 124-128.

  • Cohen, D., Bogers, J. P., van Dijk, D., Bakker, B., & Schulte, P. F. (2012). Beyond white blood cell monitoring: screening in the initial phase of clozapine therapy. Journal of Clinical Psychiatry, 73(10), 1307-12.

  • Whiskey, E., & Taylor, D. (2007). Restarting clozapine after neutropenia: evaluating the possibilities and practicalities. CNS Drugs, 21(1), 25-35.

  • Fariña, E. (2021). Detectan infrautilización de clozapina en esquizofrenia temprana. El Médico Interactivo.

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